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La lotta alla malaria in Africa. Intervista a François Nosten.

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Allo scopo di indagare lo stato della lotta alla malaria in Africa il Centro Studi Geopolitica.info ha incontrato François Nosten, professore di Medicina Tropicale presso l’Università di Oxford (Dipartimento di Medicina Nuffield) e direttore dello Shoklo Malaria Research Unit in Thailandia.

1. Dopo vent’anni di progressi, la lotta contro la malaria è stagnante e la mortalità è addirittura aumentata del 12% rispetto al 2019. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2021 si sono infettate 247 milioni di persone e ci sono stati 619.000 decessi. Come si spiega questo? 

La prima cosa che vorrei dire a questo proposito è che sono molto diffidente nei confronti di queste statistiche, poiché i rapporti annuali dell’OMS sulla malaria sono spesso pieni di incongruenze e tendo quindi a prendere le cifre pubblicate con grande cautela e riserva. È evidente che dal 2010 circa, i contagi e la mortalità da malaria sono complessivamente diminuiti ma non disponiamo di dati rigorosi per affermare che il tasso di mortalità e di morbilità stiano rallentando. Ciò che è certo è la volontà degli organismi internazionali, come l’OMS, di attirare l’attenzione dei Paesi ad alto reddito sulla necessità di finanziare la lotta alla malaria. Questo avviene anche attraverso la pubblicazione di rapporti che contengono cifre allarmanti e che affermano che è necessario aumentare i finanziamenti.

Da un punto di vista scientifico, i dati di cui disponiamo oggi nell’Africa subsahariana non sono sufficientemente rigorosi per affermare che la mortalità per malaria è in aumento. Sappiamo, tuttavia, che circa il 30% della mortalità attribuita alla malaria, soprattutto quella grave, non è necessariamente legata alla malaria ma ad altre malattie. Quindi a mio avviso, prima di trarre conclusioni dobbiamo assicurarci che stiamo parlando di mortalità causata dalla malaria. È quindi difficile affermare che i progressi nella lotta alla malaria si sono arrestati o che il tasso di morbilità o mortalità stia aumentando. 

È vero che ci sono alcuni fattori che potrebbero potenzialmente contribuire alla stagnazione o al rallentamento dei progressi, come la pandemia di Covid-19, la resistenza ai farmaci e la somministrazione di farmaci non corretti. Per quanto riguarda la resistenza, da un lato c’è la resistenza ai farmaci dei parassiti (compresi i derivati dell’artemisina) e dall’altro la resistenza dei vettori, cioè le zanzare che sono sempre più resistenti agli insetticidi utilizzati, ad esempio, nelle reti impregnate.

2. La pandemia di Covid-19 ha influito sulla lotta antimalarica? Se sì, in che misura? Come si spiega la rapidità con cui sono stati immessi sul mercato i vaccini contro il Covid-19, mentre il vaccino contro la malaria è rimasto in sospeso per decenni? Ritiene che ci sia una scarsa considerazione da parte dei Paesi che sono riusciti a sconfiggere la malaria?

Non è facile dare una risposta generica su come la pandemia di Covid-19 abbia influito sul controllo della malaria, poiché varia a seconda dei paesi e del contesto. Nel complesso, si può affermare che la pandemia ha avuto un effetto negativo, più o meno marcato. Durante i tre anni della pandemia, la concomitanza dei problemi nelle catene di approvvigionamento e nell’accesso alle cure a causa del contenimento e delle restrizioni agli spostamenti della popolazione ha certamente avuto un impatto sul controllo della malaria. Nei contesti dell’Africa subsahariana, a mio avviso, l’impatto delle restrizioni non è stato così importante, perché l’accesso alle prognosi e al trattamento della malaria è alquanto limitato, soprattutto per le popolazioni che vivono nelle zone rurali e remote. Si tratta quindi già di un ostacolo che questi paesi devono affrontare anche in periodi non pandemici. L’interruzione delle catene di approvvigionamento dei farmaci causata dalla pandemia potrebbe aver avuto un impatto leggermente maggiore sul controllo della malaria, ma anche in questo caso credo che sia difficile avere dati statistici. Probabilmente è ancora presto per avere dati affidabili. 

In generale direi che se il controllo della malaria è rallentato negli ultimi anni, la pandemia di Covid-19 ha giocato un ruolo, ma probabilmente non è la ragione principale.

Per quanto riguarda la produzione di vaccini Covid-19, ho diverse opinioni al riguardo. La prima è che, poiché la Covid-19 ha colpito tutto il mondo, e in particolare i Paesi ricchi, c’era sicuramente un grande interesse scientifico ed economico nello sviluppare rapidamente un vaccino per proteggere tutti. Ciononostante, la ragione principale di una produzione così rapida del vaccino risiede nell’origine della malattia stessa. Il Covid-19 è una malattia virale e i virus sono organismi piuttosto semplici con pochi geni. I vaccini contro le malattie virali sono quindi relativamente semplici da sviluppare. La malaria, invece, è una malattia parassitaria e il parassita è un organismo molto più complesso di un virus. Lo sviluppo di un vaccino contro una malattia parassitaria è quindi molto più difficile. Detto questo, sono convinto che se i Paesi ricchi non fossero ancora riusciti a sconfiggere la malaria, ci sarebbe molto più interesse scientifico e soprattutto politico nella ricerca medica per lo sviluppo di un vaccino.

3. Quali sono i principali farmaci preventivi oggi disponibili contro la malaria? Quanto sono efficaci?

Innanzitutto, è importante distinguere tra due forme di prevenzione: da un lato, quella temporanea, cioè la profilassi utilizzata da viaggiatori e turisti, e dall’altro, quella utilizzata dalle popolazioni dei Paesi endemici per la malaria. Questa seconda è rivolta ai gruppi più vulnerabili, come le donne incinte e i bambini, compresi quelli sotto i cinque anni, che sono i più colpiti dalla mortalità per malaria. Per le donne incinte, esiste il trattamento preventivo intermittente mensile (IPTp) durante la gravidanza a base di sulfadossina-pirimetamina (SP), che viene somministrato in dosi in occasione delle visite prenatali regolari durante la gravidanza. La chemioprevenzione della malaria stagionale (SMC) è una soluzione preventiva che consiste in un ciclo completo di trattamento con sulfadossina-pirimetamina più amodiachina (SP+AQ) somministrato ai bambini di età compresa tra 3 e 59 mesi a intervalli di un mese, dall’inizio della stagione di trasmissione (la stagione delle piogge) fino alla fine. In questo modo, durante quella stagione, se i bambini vengono punti da una zanzara infetta non contraggono la malattia perché il parassita non può crescere.

Per le altre fasce della popolazione, non si assiste ad una somministrazione di massa dei farmaci preventivi per diversi motivi. In primo luogo perché è molto complicato e costoso e, in secondo luogo, perché diverse strategie risalenti a circa 60 anni fa che miravano a somministrare un 

trattamento preventivo a tutta la popolazione sono fallite e hanno generato una resistenza dei parassiti ai farmaci molto importante. Inoltre, i giovani adulti che vivono in aree ad alta trasmissione sono in grado di sviluppare anticorpi che permettono loro di proteggersi naturalmente dalla malattia, a differenza delle donne incinte e dei bambini, che sono quindi i più vulnerabili.

È interessante notare che nell’Africa subsahariana le strategie di prevenzione per l’infanzia basate sulla chemioprevenzione della malaria stagionale si stanno espandendo enormemente, grazie anche al sostegno finanziario e agli investimenti per la diffusione delle prevenzioni su larga scala. Paradossalmente, però, non si sa ancora come valutare l’efficacia di queste strategie. In altre parole, come si fa a decidere se somministrare questo o quel farmaco con tale o tale frequenza, ogni mese o ogni quindici giorni, eccetera? Oggi non esiste una valutazione scientifica che ci permetta di valutare in modo rigoroso l’efficacia di questi trattamenti e come alcuni fattori, come la resistenza o il profilo delle popolazioni, influiscano su questa efficacia. Questo vale anche per la prevenzione della malaria nelle donne in gravidanza.

Più in generale, a mio avviso, all’interno delle principali organizzazioni internazionali attive nella lotta alla malaria, come l’OMS e la Fondazione Gates, si presuppone che questi trattamenti preventivi funzionino, ma non esistono protocolli soddisfacenti per valutarne scientificamente l’efficacia in una determinata area geografica.

Ad esempio, in Uganda è ormai noto l’alto tasso di mortalità infantile associato alla malaria e la resistenza dei parassiti ad alcuni farmaci. Nonostante ciò, il governo, in collaborazione con l’OMS, continua a distribuire trattamenti preventivi contro la malaria per i bambini e le donne in gravidanza, senza aver valutato adeguatamente l’efficacia su piccola scala. Da un punto di vista scientifico, questo è piuttosto difficile da capire. Prima di implementare strategie di prevenzione nazionali molto costose, si dovrebbero mettere in atto protocolli per valutare in modo rigoroso l’impatto, ad esempio, di un tipo di farmaco, monitorare i bambini durante le stagioni delle piogge e misurare alcuni loro parametri, al fine di capire quali fattori influenzano l’efficacia del farmaco preventivo stesso.

Quindi la domanda che mi viene in mente, e alla quale non ho necessariamente una risposta, è: quali sono le evidenze scientifiche su cui i responsabili politici e le principali istituzioni basano le loro strategie e i loro programmi nazionali di controllo della malaria?

4. Quanto è esteso il mercato dei medicinali contraffatti contro la malaria nei Paesi in via di sviluppo e in particolare in Africa subsahariana?

Credo sia interessante soffermarsi anche sul ruolo che hanno i grandi organismi globali in termini di monitoraggio. Il Fondo Globale[1] fornisce miliardi di dollari all’anno a tutti i Paesi endemici nella lotta contro la malaria, la tubercolosi e l’AIDS. Nel caso della malaria, il Fondo fornisce linee guida per l’approvvigionamento a fornitori già identificati per garantire la qualità dei farmaci, senza fornire dettagli sulle modalità di controllo utilizzate. Su ampia scala in alcune aree geografiche, come l’Africa sub-sahariana, il problema della diffusione di farmaci antimalarici contraffatti è ancora prevalente, soprattutto nel settore informale, ma riguarda anche la catena di approvvigionamento farmaceutico formale. Ad esempio, in Nigeria esiste un’intera industria di medicinali falsificati o al di sotto degli standard, conservati in condizioni inadeguate e che hanno perso i principi attivi, tra cui quelliantimalarici. 

Per condividere la nostra esperienza su questo tema circa 15 anni fa, abbiamo collaborato ad un progetto sulla contraffazione dei farmaci falsi in Thailandia, Myanmar, Laos e Cambogia. Il lavoro svolto è stato quello di individuare la fonte di origine di questi farmaci falsi. Dopo diverse indagini, siamo risaliti a stabilimenti cinesi che producono farmaci veri e propri, ma che avevano anche linee di produzione parallele per farmaci contraffatti.

Ora si sta cercando di fornire ai Paesi e alle istituzioni nazionali i mezzi per individuare questi farmaci. So che presto saranno disponibili sul mercato delle apparecchiature portatili che permetteranno facilmente di verificare se un medicinale è vero o falso. Credo che questo sia un buon inizio e che la diffusione di questi strumenti possa rappresentare un importante passo avanti. Si tratta di un fenomeno che è diventato una vera e propria industria lucrativa e che rappresenta un’enorme sfida per i governi.

5. Perché l’OMS ha raccomandato un vaccino efficace al 30%? Quali sono le principali barriere e i problemi che i Paesi endemici in via di sviluppo devono affrontare nella distribuzione e nell’adozione dei vaccini? 

Perché l’OMS raccomanda il vaccino contro la malaria RTS/S quando è efficace solo al 30% e deve essere somministrato più volte perché la protezione dura solamente un anno? 

A mio parere, questa è una domanda reale e la risposta non è scientificamente legata all’efficacia del medicinale nella lotta contro la malaria. Piuttosto, ha a che fare con la politica e il coinvolgimento di grandi organizzazioni come la Fondazione Gates e il gruppo farmaceutico GlaxoSmithKline (GSK). In altre parole, non ho una risposta scientifica sul perché l’OMS abbia promosso questo vaccino.

Ciò non significa che questo vaccino sia inutilizzabile, perché potrebbe essere di interesse marginale. Ad esempio, nell’ambito di alcune strategie attuate in aree in cui vi è una trasmissione residua della malaria, potrebbe avere un impatto significativo. 

Nelle aree ad alta trasmissione della malaria, l’introduzione di questo vaccino non può risolvere il problema, ma insieme alle strategie di trattamento e prevenzione esistenti può contribuire a ottenere il massimo impatto nel controllo della malaria. Esiste ora un altro vaccino contro la malaria, il R21/Matrix-M a tre dosi, sviluppato da scienziati dell’Università di Oxford, che secondo studi preliminari ha un’efficacia del 70% circa. Il vaccino promosso dall’OMS è quindi già stato sostituito da una nuova generazione di vaccini. Inoltre, l’azienda biotecnologica Moderna sta lavorando a un vaccino con la tecnologia dell’RNA messaggero, che potrebbe dare risultati più incoraggianti. Detto questo, come specialista della malaria sono convinto che la malaria possa essere eliminata anche senza un vaccino, con il trattamento e la prevenzione, il controllo dei vettori, in alcuni Paesi dell’Africa, dell’America Latina e del Sud-Est asiatico.

Inoltre, se fosse disponibile un vaccino efficace, come quello per il morbillo, dovrebbe essere possibile distribuirlo su larga scala nei Paesi endemici di malaria. Va ricordato che per il morbillo molti bambini non sono mai stati vaccinati. Quindi l’ostacolo principale quando si parla di un vaccino, e in questo caso di un vaccino contro la malaria, non è solo la sua efficacia, ma l’incapacità di distribuirlo in modo sufficientemente capillare a tutta la popolazione che ne ha davvero bisogno. Quindi, anche se domani avessimo un vaccino molto efficace, ciò non implica direttamente che potremmo usarlo per eliminare la malaria. Perché in questa fase non abbiamo i mezzi, la logistica, i finanziamenti e le strategie per 

vaccinare i circa 3 miliardi di persone che ne hanno bisogno. Ciò che è fondamentale ricordare e che abbiamo imparato nel corso della storia è che i vaccini sono armi molto efficaci, a patto che ci siano sistemi sanitari funzionanti che li impieghino. Oggi nei Paesi in via di sviluppo la diffusione dei vaccini, che si tratti di malaria o di altri vaccini, non può essere lasciata alle organizzazioni non governative o a piccole entità senza il coinvolgimento dei governi locali e senza azioni di politica sanitaria pubblica. 

Basti pensare alla situazione del poliovirus in Paesi come il Pakistan, il Niger, la Nigeria o l’Afghanistan, che persiste nonostante l’esistenza dei vaccini, o al ristagno della vaccinazione Covid-19 nel continente africano per diversi mesi. In conclusione, l’ostacolo principale che i Paesi in via di sviluppo devono affrontare in termini di distribuzione e adozione dei vaccini è rappresentato da sistemi sanitari pubblici poco efficienti e da politiche sanitarie inefficaci.

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